Prótesis de cadera

¿Qué es una prótesis de cadera?

Una prótesis es un artefacto que se implanta para realizar una determinada función que el cuerpo ha perdido o la realiza de forma muy defectuosa.

La articulación de la cadera es el encaje que forman la cabeza del hueso del fémur, de forma semiesférica, con el cotilo de la pelvis, que es una cavidad del hueso de la cadera en forma también de semiesfera.

Esta prótesis de cadera se coloca en el lugar que ocupa la articulación de la cadera.

¿Qué materiales la componen?

Se utilizan aleaciones metálicas, titanio, materiales cerámicos y polímeros. Hoy por hoy sólo estos materiales presentan las condiciones más adecuadas de resistencia, durabilidad y comportamiento ante los esfuerzos que sufrirán una vez implantados en el cuerpo humano.

¿Qué piezas la componen?

Hay que diferenciar las prótesis parciales de las totales.

Las prótesis totales

Sustituyen tanto la cabeza femoral como el cotilo. La parte que se ancla en el fémur se llama vástago y se le añade una semiesfera o cabeza, que es la parte articular.

• El vástago se ancla al hueso haciendo que su superficie sea rugosa o recubriéndola de hidroxiapatita. Si el hueso es de mala calidad el anclaje se realiza mediante una capa de cemento especial entre el vástago y el hueso
• El cotilo protésico tiene una parte que se ancla a la pelvis y una pieza de polietileno que es la que contacta con la cabeza protésica. Además, El anclaje al hueso puede ser a presión, atornillado, roscado o cementado.

Las prótesis parciales

Sustituyen sólo la cabeza femoral, dejando la pelvis intacta. La cabeza protésica puede formar un bloque único con el vástago (prótesis tipo Thompson) o ser extraíble de forma aislada, lo que permitiría en un futuro convertirla en prótesis total: cuando se coloca un cotilo protésico, la cabeza del vástago debe ser más pequeña que en las prótesis parciales.

Nunca se sustituye sólo el cotilo de la pelvis.

Las prótesis de recambio o de rescate se utilizan cuando la primera prótesis ha desgastado el hueso y está suelta. Suelen tener mayor número de piezas para adecuarse a las zonas de pérdida de hueso. El problema es que cuanto mayor sea el número de piezas más rozamiento hay entre ellas, y más residuos o virutas se desprenden, lesionando más el hueso.

¿Cuándo se indica el implante de una prótesis de cadera?

Cuando el tratamiento con medicación, fisioterapia u operaciones previas no consigue mejorar un estado de dolor o invalidez graves, producidos por lesiones de la articulación de la cadera:

• Coxartrosis (artrosis de la cadera)
• Artritis reumática (artritis reumatoide, etc.)
• Necrosis de cabeza femoral (pérdida de la vitalidad del hueso)
• Fracturas desplazadas de cuello femoral. Son habituales en los ancianos por caídas al suelo. Cuando los fragmentos de fractura están poco desplazados se puede intentar una operación de fijación de fragmentos (osteosíntesis) pero habitualmente están muy desplazadas, por lo que se indica la prótesis y su implantación en los primeros días para evitar una estancia prolongada en cama del anciano.
• Artrodesis (fusión de los dos huesos) de cadera previa, que provoca al paciente un dolor lumbar intenso.
• Tumores de cadera.

¿Qué tipo de prótesis conviene a cada paciente?

• Cuando el estado del hueso es bueno (no hay osteoporosis) se implantan prótesis sin cemento. Cuando existe una osteoporosis, o en personas mayores, se debe unir la prótesis al hueso mediante una capa de cemento especial de polimetilmetacrilato.
• Los pacientes ancianos con fractura de cuello femoral habitualmente requieren una prótesis parcial. Si son muy mayores o con una expectativa de vida muy limitada se implanta una prótesis con cabeza fija (tipo Thompson) y si el estado general es bueno y tiene una buena perspectiva de vida, se utiliza una cabeza recambiable, por si necesitase en un futuro convertirse en prótesis total.
• Las prótesis de rescate se emplean para sustituir prótesis que se han aflojado, deformidades graves de cadera (por ejemplo en las displasias) o en tumores de cadera, que requieren una gran extirpación de tejidos. Tienen más piezas y en algunos casos se pueden confeccionar a medida.

¿Qué hacer si se requiere implantar una prótesis de cadera y de rodilla?

Primero se debe operar la cadera. Una vez conseguida la recuperación de la movilidad y la fuerza en el muslo, se implantará la prótesis de rodilla, que requiere una rehabilitación rápida y específica, y para ello es fundamental una cadera útil.

¿Cuándo no se aconseja implantar una prótesis de cadera?

La contraindicación más clara es la infección, ya que los microbios anidan en cualquier material extraño al cuerpo. Habitualmente sólo se pueden erradicar los microbios si se extrae ese material. En el caso de una prótesis es una verdadera tragedia, tanto para el paciente como para el cirujano, por los problemas que derivan tanto del tratamiento como de las secuelas.

La infección no solo se considera en la cadera. Cualquier parte del cuerpo que presente una infección puede enviar sus gérmenes por la sangre hacia la prótesis. La típica infección que pasa desapercibida es la que afecta a los dientes: una muela cariada es un foco de infección aunque no duela ni se inflame. A su vez la prótesis infectada sirve de reservorio, o nido de gérmenes, que en cualquier momento pueden emigrar por la sangre y provocar una infección grave con secuelas que pueden llegar a ser incluso mortales. Por tanto, una infección primero se debe curar, y después implantar la prótesis. El problema es que nunca se tiene el 100% de seguridad de que no se infecte.

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Un mal estado de salud que aumente el riesgo de muerte o secuelas graves a causa de la cirugía o la anestesia: diabetes descompensada, lesiones graves del pulmón o corazón, alteraciones graves de la coagulación de la sangre. No obstante en casos moderados el paciente tiene la última palabra, pero tanto él como los familiares deben comprender los riesgos que asume.

En pacientes jóvenes debe retrasarse lo más posible. El hueso suele ser de buena calidad para acoger la prótesis pero la actividad de la persona joven es alta, lo que afloja el implante y obliga a tener que recambiar la prótesis en unos años.

En pacientes encamados la mejor solución por su simpleza y escasos riesgos es la decapitación de la cabeza femoral; se extirpa de tal forma que queda un espacio libre entre el fémur y la pelvis. Tendrá movilidad de la pierna y sin dolor.

¿Cómo se desarrolla la intervención y los días siguientes?

• Se realiza un estudio preoperatorio que comprende como mínimo un análisis de sangre, una radiografía del tórax y un electrocardiograma. Si el anestesista en la consulta preoperatoria lo precisa, pedirá pruebas más específicas (ecocardiograma, pruebas de ventilación pulmonar, pruebas de alergia, etc.).
• Se utiliza la anestesia general o bien la raquianestesia (de espalda para abajo). En recambios de prótesis se prefiere la general porque suelen durar bastantes horas.
• Las incisiones de piel varían según las preferencias del cirujano: normalmente el paciente se verá la cicatriz en la cara lateral de la cadera o bien formando una curva hacia los glúteos (abordaje posteroexterno).
• Se realiza una profilaxis con heparina cálcica, para prevenir la trombosis venosa, durante un mes aproximadamente desde el mismo día de la intervención.

• Durante los primeros días se administra un antibiótico intravenoso para prevenir infecciones.

• A las 48 horas, como muy tarde, se retiran los tubos de drenaje. Su misión es evacuar el sangrado residual que se produce tras la operación.
• A las 24 horas se suele solicitar un análisis de sangre llamado hemograma control, que evalúa la anemia aguda debida a la pérdida de sangre en la operación (a grosso modo sobre medio litro en las parciales, cerca de un litro en las totales y entre litro y medio y dos litros en las de recambio). En determinados casos se requerirá una transfusión.
• Se controla el dolor con analgésicos intravenosos durante los primeros días, para después tomarlos por boca durante varias semanas.
• Si el dolor lo permite el paciente se sienta al día siguiente. Si la prótesis se ha cementado, el apoyo al andar comienza en unos días. Además Si no es cementada se suele recomendar varias semanas sin el apoyo de esa extremidad.
• En unos cinco días, con los sueros ya quitados, el paciente paseando con dos muletas (independientemente de que apoye la extremidad o no) y sin complicaciones (seromas, etc.) puede ser dado de alta en el hospital.
• Si el cirujano teme una posible luxación precoz de la prótesis indicará el encamamiento hospitalario durante varias semanas con la extremidad apoyada en un cajón antirrotatorio, hasta que la cicatriz profunda sea lo suficientemente fuerte como para evitar la luxación (salida de la cabeza femoral de la cavidad articular).
• Los puntos se pueden retirar a partir del décimo día, en la consulta del traumatólogo.
• Normalmente no se necesita rehabilitación en un centro específico, porque el paciente rápidamente va cogiendo fuerza y movilidad al andar. La cadera es muy agradecida a corto plazo con las prótesis.

¿Qué complicaciones tiene la prótesis de cadera?

La infección de la prótesis (de cada 100 operados, uno o dos la desarrollan)

• Cuando se produce en los primeros días o semanas se suele deber a algún germen que penetra por la herida desde el aire o la piel (es imposible esterilizarlos completamente pese a las condiciones de asepsia del quirófano)
• Cuando aparece más tardía se debe a algún foco de infección a distancia. Lo más frecuente es desde el aparato urinario o por caries.
• El tratamiento más habitual de la prótesis infectada consiste en su extracción, un tratamiento durante meses con antibióticos (parte del tiempo se administrarán vía intravenosa en el cuello para evitar flebitis en los brazos) y cuando se considera erradicada la infección, se implanta una prótesis de rescate. Hasta ese momento el paciente puede andar con muletas y en muchos casos puede apoyar con relativa fuerza la pierna, aunque no tenga cadera.
• En determinados casos puede recomendarse una operación sólo de limpieza dejando de momento la prótesis por si el antibiótico consigue eliminar la infección.

Hematoma

Consiste en la acumulación de sangre residual. Se puede sobreinfectar, por lo que se debe drenar: normalmente se introduce una sonda acanalada o unas pinzas por la herida (no suele doler) y se drena por esa zona. A veces es necesario realizar una intervención quirúrgica de limpieza.

Seroma

Lo mismo, pero el líquido es un exudado de los tejidos (linfa, etc.).

Luxación de la prótesis

La pieza femoral se separa de la pélvica.

• Se presenta en un 5% de los casos aproximadamente y suele asociarse más al abordaje posteroexterno (aunque éste tiene otras ventajas), a un cotilo protésico en posición inadecuada, a un cuello de prótesis corto y a una tensión de la cicatriz o de los músculos insuficiente. En otros casos se debe a un golpe o torsión que la desencaja.
• El primer episodio requiere anestesiar al paciente y recolocarla sin necesidad de abrir (salvo excepciones).
• Si se sigue luxando la prótesis tendrá que cambiarse, bien alguno o todos sus componentes.

Trombosis venosa profunda

Supone la formación de trombos en las venas internas de las piernas (aun con la profilaxis puede aparecer). El riesgo es que los trombos se desprendan y emigren como émbolos hacia el pulmón, provocando una embolia pulmonar.

Embolia grasa o bien por cemento

Al perforar el hueso para implantar la prótesis pueden formarse pequeños émbolos de grasa de la médula ósea (el tuétano del hueso), que irán al pulmón. En las prótesis cementadas el cemento entra a presión y puede también provocar embolia.

Lesiones de nervios

Cada vía de abordaje puede lesionar por proximidad a un nervio. Lo más habitual es la lesión del ciático o del nervio del glúteo medio. Suele ser más frecuente en los recambios de prótesis debido a que la cicatriz previa no deja ver bien las estructuras.

Lesiones de arterias

Lo mismo ocurre con las arterias. En los recambios puede lesionarse alguna rama arterial vecina al cotilo.

La fractura del fémur en la zona del vástago por un golpe

Se favorece cuando el hueso tiene osteoporosis. Suele requerir como mínimo una operación de osteosíntesis (fijación de los fragmentos de la fractura). En ocasiones tiene que recambiarse la prótesis.

Las calcificaciones alrededor de la prótesis

A veces son muy voluminosas e impiden la movilidad de la cadera, lo que indica la extirpación quirúrgica cuando se haya detenido su crecimiento (calcificación en fase inactiva). Se pueden prevenir tomando determinados antiinflamatorios durante meses, siempre que no aparezcan lesiones digestivas por su uso.

¿Qué problema fundamental presentan las prótesis?

La prótesis es un artefacto rígido encastrado en un tejido duro pero vivo, que es el hueso. Por tanto la interacción entre ambos cuando la cadera se mueve o se apoya originará tarde o temprano un aflojamiento. El periodo se mide en años. En los jóvenes es inevitable. En los ancianos su esperanza de vida puede concluir antes de que se afloje lo suficiente como para dar problemas. El aflojamiento inicialmente puede no dar síntomas, pero acaba provocando un dolor incapacitante. La prótesis deberá cambiarse en la intervención llamada de revisión o de recambio, que presenta muchos más problemas:

• Trabaja en un campo con falta de hueso y con cicatriz profunda que altera las relaciones normales de músculos, nervios, etc. La interve3nción dura más y es mucho más cruenta.
• Se utilizan prótesis más grandes, con más piezas que darán más rozamiento.
• Se requiere un volumen importante de injerto de hueso para rellenar huecos. Normalmente se obtiene de un cadáver.

¿Qué puede hacer un paciente con una prótesis de cadera?

• Debe acudir regularmente a la consulta de su traumatólogo, para detectar posibles aflojamientos u otros problemas.
• Evitar caminar por terreno irregular y los ejercicios de impacto como salto y carrera. No debe cargar pesos excesivos.
• Puede nadar con moderación y montar en bicicleta (mejor estática y sin resistencia para evitar caídas y no forzar la prótesis).
• Debe evitar en lo posible ciertos movimientos que fuerzan el encaje protésico y pueden provocar una luxación. Estos dependerán de la vía de abordaje.
• Debe cuidar su dentadura y acudir asiduamente a su dentista, para prevenir caries. Su dentista debe saber que es portador de prótesis. Si le extrae una muela deberá hacer profilaxis con antibiótico.
• Ante la sospecha de cualquier infección, aun banal, acudirá a su médico indicando que es portador de prótesis.
• Ante un dolor en la zona de la cadera consultará primero con su médico de cabecera, y si hay sospecha de infección o aflojamiento lo remitirá a su traumatólogo.
• Si aparece inflamación en la zona, acudirá a su hospital de referencia indicando que es portador de prótesis.