ANESTESIÓLOGOS EN CANCÚN

Imaginemos un caso típico de revisión de un paciente en edad pediátrica, digamos de 2 1/2 años que acude al consultorio dental llevado por sus padres a una evaluación.  Después de ser contestado el interrogatorio inicial, se procede a la colocación del niño en el sillón dental, se pide a los papás que salgan a la sala de espera y se inicia la exploración pidiendo al niño que “abra grande”.

El niño abre grande la boca, el odontólogo procede con un espejo a revisar las piezas dentales, revisa cuidadosamente cada una de ellas, las encías, la oclusión dental y determina que todo se encuentra sin problema, no hay caries, y solo decide indicar mejor técnica de cepillado y flúor. Esto ocurre en el mundo ideal,  y en la vida real  la mayoría de las veces.

Sin embargo, existen ocasiones donde otro niño de la misma edad, peso, talla y sexo, decide no cooperar, solamente porque no tiene ganas.  A la indicación del odontopediatra de “abre grande” sigue un no implícito en la boca cerrada del menor. Tenemos problemas, piensa el médico mientras intenta convencerlo sin éxito.  Procede entonces a utilizar las técnicas aprendidas durante su formación académica, elevando el tono de su voz, utilizando técnica de mano sobre boca (ya en desuso), sin obtener éxito, hasta que recurre al auxilio de su asistente que “convence” al niño de quedarse quieto y abrir la boca “voluntariamente”.  Rápidamente realiza la exploración una a una de las piezas dentales, encías y  oclusión.  Determina un diagnóstico similar al otro niño y cita en 6 meses.

El odontopediatra entrenado, sabe cómo lidiar este tipo de situaciones con técnicas de manejo de conducta que conoce y practica durante su formación académica, utilizando técnicas de convencimiento con el niño, sin recurrir a la fuerza innecesaria.  De todas formas, existe un número muy grande de pacientes en edad pediátrica resistentes a la inducción de las técnicas de manejo de conducta y que son “convencidos” de permanecer quietos, con otras medidas como amarrarlos, sujetarlos al pappousse, enredarlos en una sabana o en una red.  

El recuerdo de haber sido sujetado en contra de su voluntad, es imborrable y permanece en la memoria agazapado, por lo menos hasta la siguiente visita.      El odontólogo tampoco la pasa de maravilla con este tipo de pacientes, sobre todo cuando el daño es extenso en piezas dentales numerosas y que requieren muchas citas para realizar todo el trabajo operatorio.

Para ayudarlos a ambos, quitarles el stress y los malos recuerdos, existe la sedación por vía oral para tratamientos breves, o profunda bajo vigilancia por personal con experiencia en este tipo de procedimientos, y la Anestesia General, que es por mucho más segura.

Mitos y verdades sobre la anestesia

La anestesia ha sido siempre una de las mayores preocupaciones (si no la mayor de todas), a la hora de enfrentar cualquier procedimiento quirúrgico, y la cirugía plástica no es la excepción. El miedo a la anestesia surge de una terrible pregunta: ¿volveré a despertarme?  Sin embargo, hoy el riesgo de la anestesia es mínimo, pues se ha avanzado mucho en el desarrollo de fármacos efectivos y seguros.

La anestesia es una de las ramas de la medicina en que más se invierte en investigación y desarrollo; por tal razón, es de las que más ha evolucionado en los últimos 40 años. La aparición de nuevos medicamentos, equipos y técnicas de anestesia, ha reducido hoy a niveles mínimos la mortalidad quirúrgica, que en otros tiempos era muy alta.

Lo que debe tener en cuenta es que si usted sigue juiciosamente las instrucciones que doy en mi libro (Secretos de una cirujana plástica), puede estar seguro de que el equipo humano que escogerá para su cirugía y para el postoperatorio, logrará hacer un buen trabajo. Recuerde que durante el procedimiento siempre estará monitoreado. Otra ventaja es que usted es un paciente saludable, pero incluso con algún padecimiento crónico, después de los estudios preliminares, la cirugía podrá realizarse sin ningún riesgo.

Reflexione sobre lo siguiente:

¿Cuántas personas conoce usted que no se han despertado de una anestesia? Probablemente ninguna, ¿verdad? Hoy día es extremadamente raro que la anestesia sea una causa de muerte.

Piense que en estos momentos muchas personas están bajo anestesia, y son intervenidas de padecimiento extremadamente serios como cirugía cerebral o cirugía de corazón abierto; la mayoría de esas personas logrará superar la anestesia, sin mayores problemas.

Siempre existe la posibilidad de conversar sobre sus miedos con el anestesiólogo, antes de su cirugía; usted podrá preguntarle lo que quiera sobre su temor de ser anestesiado. Probablemente, él o ella responderán sus inquietudes con claridad, y le asegurarán que estarán a su lado en el quirófano, durante el tiempo que dure su cirugía; sus palabras, con toda seguridad, lo calmarán.

Puede ser que usted le tema a las consecuencias colaterales de la anestesia. Una vez más pregunte a su anestesiólogo sobre esta clase de efectos, y como los controla si llega a padecerlos; hay varias alternativas para superar el malestar causado por la anestesia; usted podría tomar píldoras, o inyecciones. Recuerde hablar con mucha claridad con su equipo de cirugía, porque siempre hay una solución.

Uno de los principales impulsos para el desarrollo de mejores medicamentos es el dolor. Actualmente, el arsenal de analgésicos para controlarlo es tan extenso y eficaz, que casi les puedo asegurar a mis pacientes un postoperatorio tranquilo, y con apenas algunas leves molestias.

Los tres mitos más comunes relacionados con la anestesia:

Las frecuentes y nocivas historias que oímos sobre la anestesia, han generado una serie de mitos populares, que aquí voy a aclarar.

Mito 1:

“La persona se quedó en la anestesia y no despertó”

A usted lo monitorearán constantemente durante la cirugía; literalmente, el anestesiólogo leerá minuto a minuto sus signos vitales, con lo que puede anticipar y solucionar cualquier inconveniente a tiempo; además, como ya lo he dicho, los pacientes para cirugía plástica se operan porque lo deciden ellos mismos; es decir, no están enfermos; esto es una enorme ventaja para el procedimiento, porque hay un cuerpo saludable. Los casos de muerte por anestesia ocurren principalmente en pacientes con padecimientos crónicos muy complicados; por ejemplo, el trasplante de un órgano.

Mito 2:

“¿Puedo recordar, o despertar durante la anestesia?”.

Dependiendo del tipo de anestesia que se aplique en su caso, podrá o no recordar el procedimiento. En casos de anestesia general, los fármacos utilizados bloquearán la sensibilidad táctil y dolorosa de su sistema nervioso, comprometiendo su conciencia. Usted será inducido a un estado de inconsciencia profundo, y digo inducido porque su anestesiólogo literalmente lo llevará con cuidado hasta ese punto, y una vez alcance el umbral preciso, usted será incapaz de recordar algo o de despertarse durante la cirugía.

Despertar en medio de un procedimiento quirúrgico puede ser una experiencia terrible para cualquiera, pero déjese de temores infundados; nadie está jugando con usted; el anestesiólogo no va a decir “Yo creo más o menos con 15 ml de morfina, alcanzamos” ¡por supuesto que NO! Hay dosis matemáticas precisas para cada paciente. En un quirófano la palabra improvisación no existe.

Mito 3:

“El despertar es terrible”.

Es verdad que hay casos donde las personas se despiertan con crisis nerviosas, llorando, gritando o con un enorme malestar. Sin embargo, hoy es común administrar medicamentos, durante el procedimiento quirúrgico, que ayudan a un mejor despertar, y contribuyen también en el manejo del dolor y las náuseas.

Tipos de anestesia

Existen dos grandes tipos: General y local.

La anestesia general

Es la supresión de la sensibilidad al dolor en todo el organismo. En ella se usan tres tipos distintos de fármacos:

1. Analgésicos para abolir el dolor.
2. Hipnóticos fundamentales para inducir estados de inconsciencia.
3. Relajantes para evitar la contracción muscular; con ellos el paciente esta intubado, para controlar tanto su respiración como el suministro de analgésicos gaseosos. Este tipo de anestesia es reconocido como uno de los más seguros.

Si en su cirugía van a utilizar anestesia general, usted debe hacer un ayuno de 8 horas, de acuerdo a las indicaciones de su médico; este es un requisito estricto, que puede impedir que su procedimiento se lleve a cabo, pero necesario, para evitar el paso del contenido gástrico al pulmón, (bronco aspiración) que puede resultar fatal.

La anestesia local

Las intervenciones de cirugía plástica podrían realizarse bajo anestesia local, sola o complementada con sedación, es decir, se induce un sueño controlado en el paciente, aunque este puede respirar por sí mismo. Esta anestesia generalmente se usa para cirugías cortas y en la cara. Se aplica de dos formas.

1. Inyectando el anestésico directamente sobre la zona a operar, por ejemplo en cirugía de los parpados, (blefaroplastia), en resección de pequeños tumores y en cirugías de la nariz, orejas y labios. En estos casos se puede utilizar un sedante para tranquilizar o dormir al paciente, tampoco se requiere de intubación, y el proceso de recuperación es mucho más rápido.
2. Bloqueando una gran área, inyectando el anestésico en el nervio raíz. Aquí son comunes la anestesia epidural y la raquianestesia (raquídea), que se emplean para intervenciones en la parte inferior del cuerpo; por ejemplo, abdominoplastia, cirugías en las piernas y en los pies. Se consideran anestesia local otros bloqueos selectivos de zonas distantes al lugar de infiltración, como el bloqueo del plezo braquial, que se utiliza en las cirugías de los brazos y de las manos.

En principio, la anestesia local comparte los riesgos con la anestesia general. Sin embargo, el número de drogas usadas en anestesia local es mucho menor, con lo que la probabilidad de una reacción adversa disminuye.

Cuéntele todo al anestesiólogo

En esta consulta se discuten los medicamentos que emplearán en la cirugía, y cuales exámenes preoperatorios necesita (ver Capitulo 4 de mi libro). De todas maneras, si el paciente, por cualquier motivo, no asiste a dicha consulta previa, el anestesiólogo hablara con él, en la sala preoperatoria, antes de su intervención. Cuando el anestesiólogo lo evalúe, le hará varias preguntas, del mismo modo que lo hizo su cirujano; esas preguntas son importantes para decidir qué tipo de anestesia se debe utilizar en su caso. El anestesiólogo necesita saber:

• Si tiene alguna alergia (a los antibióticos, a otros fármacos o a un alimento).
• Si usted fuma.
• Si ingiere bebidas alcohólicas.
• Si es diabético.
• Si padece enfermedades cardiovasculares.
• Si sufre afecciones respiratorias acompañadas de tos.
• Si ingiere actualmente fármacos (no olvidar que la aspirina y los tranquilizantes son también fármacos, y tienen importancia en el manejo de la intervención).
• Si recibió anestesia, ¿Cuáles fueron sus resultados?
• Si tiene dentadura postiza, lentes de contacto, prótesis oculares, audífonos.

Usted debe contestar cuidadosamente a estas otras preguntas que el anestesiólogo le hará; aproveche este momento para preguntarle todo lo que quiera; y para aclarar los temores relacionados con la anestesia. Mientras más sincero sea usted, mejor, porque se traducirá en más seguridad en la técnica anestésica elegida, y en el manejo de la misma durante la intervención quirúrgica.

Los Anestésicos Locales son fármacos que bloquean de manera reversible la transmisión nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso en el que se apliquen. Originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo.

Fármacos aplicados en concentración suficiente, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo, de forma transitoria y predecible.

¿QUÉ BUSCAMOS EN UN ANESTESICO LOCAL?

n Que no sea irritante para el tejido.

n Que no dañe irreversiblemente el tejido nervioso.

n Que su toxicidad sistémica sea escasa.

n Tiempo breve para el inicio de los efectos anestésicos.

n Duración de efecto suficiente pero no excesiva.

n Que tengan gran potencia anestésica

n La membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia de voltaje de 60-90 mV entre las caras interna y externa.

n Se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energía que es la bomba Na-K, que introduce iones K+ al interior celular y extrae iones Na+ hacia el exterior.

n En esta situación los canales de sodio no permiten el paso de este ion a su través, están en estado de reposo

n Al llegar un estímulo nervioso, se inicia la despolarización de la membrana à activar los canales de sodio (estado activo), permite el paso de iones Na+, al medio intracelular.

n Cuando la membrana está despolarizada, disminuye la permeabilidad del canal de sodio, cesando su paso por él de iones Na+ (estado inactivo).

n Luego, el canal de K+, aumenta su permeabilidad, pasando este ion, del interior al exterior.

n Estos movimientos iónicos à cambios en el potencial eléctrico transmembrana à potencial de acción, que se propaga a lo largo de la fibra nerviosa.

n Los A.L. impiden la propagación del impulso nervioso, disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción.

n Con excepción de la Lidocaína que interactúa poco con estos canales y en consecuencia no modifica la repolarización, por eso tiene menor capacidad de desencadenar arritmias

n Deben atravesar la membrana nerviosa, uniéndose al receptor.

n Esta acción está influenciada por:

n El tamaño de la fibra sobre la que actúa.

n La cantidad de A.L. en el lugar de acción.

n Las características farmacológicas del producto

n El sitio donde se une más el anestésico local se llama Receptor de

TETRADOTOXINA, también en los canales de Na, concentrándose en los nódulos de

RANVIER, los axones mielinizados y todo el axoplasma de las fibras C

Recientemente la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha en España (SESCAM) ha publicado su normativa  para que algunas anestesias fuera de quirófano sean realizadas por personal que no es anestesiólogo. Es decir, permite realizar anestesias sin anestesista. Circunstancia esta denunciada por la SEDAR (Sociedad Española de Anestesia y Reanimación)

Estas anestesias para realizar endoscopias digestivas a las que todo el mundo llama “sedaciones” se realizarían por el personal no médico a indicación del propio digestólogo o endoscopista presente. El endoscopista se convierte así en un médico capacitado para realizar dicha técnica anestésica a través de cursos de uno o varios días (con suerte) de duración. Unos cursos impartidos y cobrados, muchas veces, por colegas nuestros de profesión en un vano intento de aportar algo de seguridad a una técnica que se tarda años en controlar adecuadamente. Así lo entendió la FED americana en 2010 negando el cambio de indicaciones y manejo del fármaco llamado propofol a petición del Colegio Americano de Gastroenterólogos y Endoscopistas, por entender, que dicho cambio supondría un perjuicio en la seguridad del manejo de dicho fármaco.

Documento de consenso de la Sociedades Europeas de Anestesiología sobre el tema

En este caso la justificación del valor de las palabras forma parte del problema, y el peligro de las definiciones, del que ya nos advirtió Erasmo de Róterdam, es el catalizador de un problema que no es nuevo. Hemos banalizado y confundido la definición de anestesia frente a la de sedación.

Sedación: Acción y efecto de sedar. Sedar: Del latín Sedare. Apaciguar, calmar, sosegar

Anestesia: del griego aisthesis (sensibilidad) Falta o privación general o parcial de la sensibilidad , ya por efecto de un padecimiento, ya artificialmente producida.

El cómo definir a la “sedación” implica qué medios se deben aportar para realizarla de manera eficiente. Sin embargo, los encargados de organizar y aportar dichos medios no solo confunden estas definiciones, sino quecrean otras nuevas sin demasiado fundamento científico (sedación inconsciente, sedación pediátrica, sedación profunda…) También se olvida que el alto grado de seguridad alcanzado hoy en día en la medicina, y en especial, la anestesiología, es fruto de una serie de protocolos de seguridad aplicados a nuestro quehacer diario. Unos protocolos o normas que tienen un coste pero que definen el nivel de seguridad que queremos aportar al hecho de anestesiar a seres humanos.

El adecuado conocimiento in situ de lo que le pasa al paciente (monitorización), el análisis previo de patologías y factores que puedan incidir en el acto anestésico (el llamado preoperatorio), la formación adecuada del anestesiólogo y la individualización de cada acto (un anestesiólogo-un paciente) son, a mi entender, los pilares sobre los que descansa la cultura de seguridad creada en torno a nuestra profesión como anestesiólogo y que la crisis económica trata de romper.

Las presiones de los gestores de salud, tanto en el ámbito público como privado, para conseguir una mayor efectividad en los procesos médicos nos han llevado a confundir las herramientas con el fin. Los anestesiólogos siempre hemos sido, y espero que sigamos siendo, líderes en la cultura de la seguridad. Sin embargo, asistimos a un periodo en el que se minusvalora cada acto médico, especialmente el realizado fuera de quirófano. Asistimos al hecho de que nuestros pacientes piensan que estas anestesias realizadas fuera de quirófano son seguras por el acto en sí, y no por los procedimientos de seguridad aportados.

Del desaconsejable miedo a ser anestesiado, hemos pasado a crear una cultura del nunca pasa nada. Del prudente respeto a la anestesia, a la exigencia de que todo tiene que salir bien, y, si no, es culpa de los médicos. Los anestesiólogos hemos aportado mucho a esta nueva percepción de la seguridad en anestesia. Muchos de nosotros no tenemos claro que el concepto real de sedación es análogo al de ansiolisis y no al de anestesia general en espontánea, bien por desconocimiento, bien por miedo a perder nuestro puesto de trabajo. 

Estamos perdiendo la actitud pedagógica de nuestro trabajo, pues explicar no es asustar, pero tampoco es minimizar o excluir los riesgos. El público en general, y nuestros pacientes en particular, necesitan entender que llamar “sedación” a administrar un hipnótico hasta alcanzar una inconsciencia y un grado de inmovilidad frente al dolor es un mal uso de las palabras.

Si nuestros pacientes no entienden que el acto anestésico realizado en una colonoscopia se asemeja mucho (cuando no es igual) al de un legrado obstétrico, una histeroscopia con polipectomía, o una resección de pólipos vesicales, por poner algún ejemplo, estos no van a exigir que se implanten las elementales medidas de seguridad, como es que te anestesie alguien que sepa anestesia.  Así de simple.

“El mundo se cambia con tu ejemplo no con tu opinión” (Paulo Coelho) Por ello os pido que no estigmaticéis a aquellos que piden un preoperatorio correcto para dormir a una simple endoscopia. Que seáis líderes en la cultura de la seguridad en medicina. Que no menospreciéis la palabra ansiolisis y la uséis en vuestras gráficas e informes. Y que desechéis la palabra  sedación cuando lo que se os pide es una “simple” anestesia.

Introducción

En los últimos años se ha investigado sobre la necesidad de nuevas moléculas que actúen como anestésicos locales o coadyuvantes de estos y que prolonguen la duración del efecto anestésico con menos eventos adversos. En este intento de búsqueda, han surgido en la actualidad anestésica ciertas neurotoxinas cuyo efecto ha sido estudiado de forma experimental en animales y algunos humanos, mostrando una duración de acción de la anestesia y analgesia impensable con los anestésicos locales en una dosis única, salvo que se utilicen sistemas de infusión continua. A su vez, la ausencia de efectos indeseables a nivel miocárdico y sobre el sistema nervioso central (SNC) de dichas neurotoxinas resulta prometedor, aunque todavía se precisan más estudios para establecer la dosis mínima eficaz y dosis tóxica, así como otros posibles efectos secundarios todavía no descubiertos.

Material y Métodos

Se realizó una revisión sistemática introduciendo los términos neosaxitoxin AND local anesthesia en la base de datos Pubmed. Se obtuvieron 12 resultados publicados entre los años 2000-2015. Se revisó todos los artículos de forma meticulosa y se identificaron los principales hallazgos de los mismos.

Resultados

De los artículos evaluados, sólo tres se realizaron en humanos (ensayos clínicos aleatorizados, doble-ciego, placebo controlados).

El anestésico local ideal sería aquel que tuviera elevada afinidad y especificidad por el sitio diana, rápido inicio de acción,mínima toxicidad y larga duración de acción. Aquellos de los que disponemos en la actualidad se unen a canales de sodio dependientes de voltaje con escasa afinidad y limitada especificidad, lo que dificulta su denominación como “ideal”.  De hecho, las dosis que precisamos a nivel regional para conseguir el efecto deseado son elevadas por esta escasa afinidad, lo que conlleva un incremento del riesgo de toxicidad.

Los anestésicos locales tradicionales actúan inhibiendo los canales de sodio dependientes de voltaje, responsables de la conducción neuronal. Estos se unen al dominio intracelular de dicho canal (sitio 2) (Figura 1).

En mamíferos se han observado hasta 9 subtipos de canales de sodio dependientes de voltaje.

En los últimos 20 años se ha incrementado el interés en el efecto anestésico potente de un grupo de toxinas producidas de forma natural. Se han encontrado más de 20 tipos diferentes. La primera y más estudiada fue la saxitoxina y, posteriormente, su análogo neosaxitoxina. Son ficotoxinas, pequeñas moléculas sintetizadas por dinoflagelados marinos y cianobacterias del agua, que se acumulan en filtros alimentarios de moluscos y ciertas especies como el “pez globo”, presentes en el mar durante el fenómeno conocido como “marea roja”.

Se han observado intoxicaciones en consumidores de grandes cantidades de moluscos que contenían estas toxinas o pez globo escasamente cocinado, cuya sintomatología incluía parestesias faciales, debilidad muscular, náuseas, vómitos, mareos e incluso insuficiencia respiratoria en casos graves. El tratamiento de dicha intoxicación consiste en medidas de soporte y apoyo ventilatorio hasta que la toxina es eliminada. En la mayoría de estos casos se ha observado una recuperación completa en aproximadamente 24-72 h., sin daño neurológico secundario.

En algunos casos el desenlace de la intoxicación fue la muerte tras fracaso respiratorio por parálisis diafragmática pero sin afectación miocárdica debido a la diferente afinidad por el tipo de canales de sodio con respecto a los anestésicos locales. Los canales de sodio voltaje dependientes encontrados en el miocardio son mayoritariamente canales de sodio dependientes de voltaje (Na_v) 1.5, teniendo dichas toxinas baja afinidad por estos, lo que explica la escasa toxicidad cardíaca.

La neosaxitoxina es extremadamente activa sobre los canales de sodio dependiente de voltaje de los nervios, donde se comporta como si fuera aproximadamente 1 millón de veces más potente que la lidocaína, capaz de producir en dosis de microgramos un bloqueo sensitivo reversible. Ha demostrado mayor potencia que saxitoxina (potencia relativa: neosaxitoxina > saxitoxina> tetrodotoxina). La potencia de la neosaxitoxina aumenta con un descenso de pH (pH dependiente).

El primer ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en humanos (2), que evaluó la actividad de la neosaxitoxina como anestésico local se llevó a cabo en una muestra de 10 varones sanos con edades entre 18-32 años. En la población de estudio se inyectó en ambas pantorrillas en un cuadrado de piel de 40×40 mm. (casos: 50 mcg. de neosaxitoxina en 10 ml. suero salino fisiológico al 0,9%; controles: placebo 10 ml. de SSF 0,9%). Se midieron alteraciones sensitivas y respuesta al dolor 1, 3, 6, 9, 12, 16, 24 y 48 h. postinyección (parámetros medidos: 1. calor; 2. calor percibido como dolor; 3. frío; 4. frío percibido como dolor; 5. tacto), y niveles de neosaxitoxina en sangre y orina 1 h. y 4 h. postinyección (cromatografía líquida).

Ningún paciente presentó síntomas de intoxicación, ni se detectó la toxina en las muestras analizadas (límite de corte 1x 10^-12mol). Cuatro sujetos presentaron pequeños hematomas en la zona de inyección que se resolvieron de forma espontánea, pero ninguno mostró alteraciones motoras durante el período de seguimiento. No existió diferencia en el dolor a la inyección de la toxina con respecto al placebo. El grupo de intervención (neosaxitoxina) mostró bloqueo completo 1 h. tras la inyección (p<0,0001).

En cuanto a la recuperación sensitiva, lo que más tardó en recuperarse fue el umbral de detección de frío percibido como dolor (24 h.), y lo que menos el calor percibido como dolor (3 h.). Esto se puede explicar porque las fibras C (pequeñas no mielinizadas) son más resistentes al bloqueo por neosaxitoxina que las fibras A delta (observado en un estudio en animales), al igual que ocurre con los anestésicos locales. La explicación fisiológica es que las fibras C tienen una mayor presencia de receptores Na_v 1.8 y Na_v 1.9 que las fibras mielinizadas. En los nodos de Ranvier predominan los canales Na_v 1.6. Esto podría explicar que en este estudio la primera sensación en revertirse fuera la sensibilidad al calor.

Otro de los estudios (3) comparaba el nivel de analgesia tras inyectar en las incisiones de los puertos de laparoscopia para colecistectomía. Se realizó un ensayo clínico, aleatorizado, grupo paralelo, doble ciego. Se obtuvo una muestra de 137 pacientes varones sanos con edades entre 18-80 años (69 neosaxitoxina versus 68 bupivacaína). Se infiltraron los puertos de laparoscopia previamente a la realización de la incisión con 20 ml. de SSF que contenía 100 mcg. de neosaxitoxina (casos) o bupivacaína 0,25% (controles). La primera medida evaluada fue el EVA a las 12 horas postquirúrgicas. Los scores de dolor en reposo y en movimiento fueron menores con neosaxitoxina (p<0,01). La dosis utilizada de neosaxitoxina fue basada en la del estudio previo de infiltración subcutánea (3 mcg/cm²). No hubo reacciones adversas ni síntomas sugestivos de efectos sistémicos. Se observó una diferencia significativa en la medida de dolor severo entre las 6 y 24 h postoperatorias, así como una ventaja de 2 días hasta la recuperación completa.

El tercer y último estudio en humanos (4) fue un ensayo clínico aleatorizado, controlado, doble ciego, de escalada de dosis, de fase I sobre la seguridad de neosaxitoxina sola y con bupivacaína 0,2% con o sin adrenalina en anestesia cutánea (muestra de 84 pacientes varones sanos entre 18-35 años). Evaluaron la seguridad (relación entre concentración plasmática de neosaxitoxina en plasma y síntomas adversos), y la eficacia (relación entre intensidad y duración de la hipoestesia) de esta molécula. Se administraron inyecciones subcutáneas en los gastrocnemios de 10 ml. en una superficie de 3 x 3cm.

Controles: bupivacaína 0,2%;

Casos:

Parte 1:           1) 5-40 mcg. neosaxitoxina – suero salino fisiológico al 0,9%

66 pacientes    2) 5-40 mcg. neosaxitoxina – bupivacaína

3) placebo (suero salino fisiológico al 0,9%)

Parte 2:           1) 10-30 mcg. neosaxitoxina + bupivacaína + adrenalina (5 mcg./ml.)

18 pacientes    2) placebo

No se observaron eventos adversos relevantes (función neuromuscular, respiratoria y cardiovascular estables). Los más frecuentes (dosis dependiente) fueron entumecimiento (52%) y hormigueo perioral (48%), mayores en el grupo de neosaxitoxina, neosaxitoxina – suero salino fisiológico al 0,9% y neosaxitoxina – bupivacaína, reducidos drásticamente en el grupo con adrenalina. Su inicio de acción fue de 3 minutos tras la inyección, máximo tras 1 hora, y finalizada a las 6 horas. La severidad de dichos eventos fue elevada con 40 mcg., por lo que no se emplearon dosis mayores (escalada).

Estos efectos se resolvieron sin intervención.

El tiempo de recuperación para los distintos tipos de sensibilidad (estimulo mecánico, dolor, frío) también variaba de forma significativa (lo que más tardó en recuperarse fue la respuesta al frío (47 horas con 10 mcg. neosaxitoxina + bupivacaína + adrenalina p=0,012) y al dolor (47 horas con 30 mcg. neosaxitoxina + bupivacaína + adrenalina p>0,001), apreciándose una prolongación notable en la recuperación en el grupo en que la mezcla contenía adrenalina.

El tiempo completo (mediana) hasta la recuperación completa con 10 mcg. de neosaxitoxina + bupivacaína + adrenalina era casi 5 veces mayor que con bupivacaína (50 vs. 10 horas p= 0,007).

La adición de adrenalina reduciría el pico plasmático (6 veces menor tras 30 minutos que el grupo neosaxitoxina – bupivacaína), y los síntomas sistémicos (hormigueo 0% vs. 70% p= 0,004; entumecimiento 0% vs. 60% p= 0,013), al reducir el flujo sanguíneo perineural.

Una posible justificación de que la dosis de 40 mcg. ocasionara efectos secundarios no observados en estudios previos sería que las dosis mayores se administraron en pacientes intervenidos bajo anestesia general.

Discusión

Los anestésicos locales tipo amida tienen muchos efectos adversos relacionados con el sistema cardiovascular (arritmias, depresión cardíaca) y con el SNC (convulsiones, coma), así como toxicidad directa en el nervio periférico, algo que se podría evitar con estas sustancias (5), ya que los axones de las fibras cardíacas de Purkinje tienen una extremadamente baja afinidad por la neosaxitoxina (200 veces menos afinidad que por anestésicos locales). Modelos animales en los que la toxina se administró por vía intratecal o perineural alcanzaron un adecuado efecto anestésico sin neurotoxicidad local.

Limitaciones:

La neosaxitoxina bloquea las neuronas nociceptoras primarias en cierta localización (piel), pero parece que este agente no difundiría adecuadamente a través de barreras de tejido como el perineuro, por lo que no podría sustituir a los anestésicos locales en técnicas de bloqueo de nervios periféricos (en algún estudio experimental en animales si se ha observado capacidad de difusión).

No disponemos de datos sobre la velocidad de inicio de acción ni conocemos el margen de seguridad, la máxima dosis tolerable por las distintas vías de administración, ni la dosis adecuada al grado de dolor postoperatorio.

Los estudios han sido realizados en voluntarios sanos varones por desconocer posibles efectos teratógenos o sobre la fertilidad en mujeres, desconocidos hasta el momento.

Se trabaja sobre la hipótesis de que si se crearan anestésicos locales que se unieran al sitio 1 del canal de sodio podríamos evitar los efectos secundarios de estos (cardio y neurotoxicidad), aunque se precisan más estudios experimentales. En un futuro próximo estas toxinas podrían abrir un importante punto de investigación en el tratamiento del dolor agudo y crónico.